A medicalização ou a vida?

A medicalização ou a vida?

Marcelo Veras, Diretor-Geral da EBP

Refletindo sobre a questão da doença e da medicalização, me vem sempre a mente uma frase do saudoso Millôr Fernandes, que dizia que a vida é uma doença mortal transmitida por via sexual. E é o que queremos negar o tempo inteiro, ou seja, que vamos envelhecer, que vamos morrer, que temos filhos e que existe algo de certa simplicidade no viver e nos nossos atos que são determinados a partir do inexorável e aleatório caminho da vida para a morte. Parto deste ponto para fundar esse meu comentário sobre dois aspectos de nosso tempo:

1 – Passamos da medicalização da doença e dos sintomas para a medicalização da existência;

2 – A própria existência foi sintomatizada.

Assim, o que era uma ironia no discurso de Millôr, foi levado a sério pelo discurso capitalista e boa parte dos médicos modernos. Aqui passamos do cômico ao trágico. Passamos, os médicos, a acreditar que podemos suspender a morte e os dramas da existência, e que é possível tratar o sofrimento humano ampliando cada vez mais os espectros da depressão. Hoje, quem não é feliz é deprimido.

Gostaria de falar um pouco da minha experiência, uma vez que por quase uma década fui diretor do hospital Juliano Moreira, emblemático hospital psiquiátrico do estado da Bahia. Na época eu fui considerado um pouco um ET, no sentido de que pela primeira vez houve um diretor psicanalista, que não tinha tradição de prescrição medicamentosa. Antes de continuar deixemos algo bem claro: não sou contra o uso de medicamentos nem contra os avanços da psicofarmacologia. É natural, contudo, que eu fosse recebido inicialmente com desconfiança, tanto pelos psiquiatras quanto pelo resto da equipe. O primeiro momento foi exatamente de perceber que era preciso uma certa humildade ao reconhecer que a psicanálise era nova naquele território e que eu não poderia contribuir com um grande saber acumulado. Por outro lado, a psicanálise sempre participou dos debates da Saúde Mental trazendo dois pontos que são, apenas em aparência, contraditórios:

– O papel da psicanálise é valorizar a clínica. É fazer prevalecer, no mundo cada vez mais tomado pelas estatísticas e soluções em massa, o que significa o resgate de um elemento que somente poderá ser conseguido no caso a caso, que é a clinica;

– Por outro lado, se antes acompanhávamos Foucault lendo “O nascimento da clínica”, constatamos no século XXI um momento de morte da clínica, sobretudo da clínica psiquiátrica.

Ou seja, por anos estive bem perto dos residentes de psiquiatria, e pude presenciar o gradativo desinteresse dos novos psiquiatras pela clínica simples, aquela que se faz escutando o paciente. Isso em certa medida toma igualmente o espírito de muitos psicólogos no momento atual. A fascinação pelos testes, avaliações coletivas e pela busca de um método diagnóstico onde um questionário seja uma interface transparente entre o clínico e seu paciente é cada vez maior. O que a psicanálise tem como contribuição no debate sobre a medicalização do mundo é precisamente a constatação de que não há, no espaço que denominamos mental, sintomas puros, separados de qualquer avaliação subjetiva,. Qualquer tentativa de fazer do sintoma psíquico um equivalente do sintoma corporal puro é fadada ao fracasso, pois o psíquico é indissociável do falar, que é uma experiência que sempre inclui o Outro. Não é como a constelação de sintomas que surgem, por exemplo, em uma apendicite.

Os questionários, o Eu e o Outro:

O que ocorre com a maioria dos questionários de avaliação que li? Uma resposta é que um questionário somente encontra o que ele busca, ele não é aberto à contingências. Trata-se de verificar, verdadeiro ou falso, se determinada condição está presente. Criou-se assim um dispositivo tautológico, ou seja, descobrimos coisas um pouco estranhas, descobrimos o que já sabíamos. Eu por exemplo descobri, e parece que eu não estou muito solitário nisso, que eu sou hiperativo. Todos vez que me meto a fazer um teste ou responder um questionário eu encontro elementos que me fariam estar tomando Ritalina há muitos anos. Certa vez recebi de um paciente um manual que o psiquiatra dele lhe entregou quanto selou seu diagnóstico da TDAH.  Ao ler percebi que não havia muita diferença entre nós dois.

Mas, como funciona a maioria desses questionários? Eu vou tomar o exemplo da febre. Então o questionário pergunta assim: quando você tem febre você sente frio? Você vai e assinala: sinto frio. Quando você tem febre e a febre passa, você transpira muito e sente calor? Você pensa e responde: é, eu sinto calor. Pergunta três, quando você tem febre você fica cansado, fica sem vontade de trabalhar? Fico. Quando você tem febre seu coração bate mais rápido…e por aí segue o questionário. Ao final, temos um questionário que pode chegar a 100% de respostas positivas. E surge então o diagnóstico: você tem febre.

Contudo, a verdadeira questão não está em identificar se temos febre ou se não temos, se somos hiperativos ou se não somos hiperativos. O grande debate em questão é se a coisa que causa essa hiperatividade é algo intrínseca no cérebro ou faz parte de um processo que comporta a tensão entre o Eu e o Outro. Se é algo dialético, algo que pode ser aprendido a partir de uma relação com o Outro, quem quer que seja esse Outro, Outro familiar, Outro na escola ou Outro vizinho, ou seja, se essa hiperatividade é uma tensão inscrita por um puro determinismo biológico – inabalável – ou se, pelo contrário, essa hiperatividade é muito mais ligada a interação com um mundo que, este sim, está cada vez mais hiperativo.

A criança e o mundo hiperativo: o que queres?

É curioso que falemos e nos preocupemos com o diagnóstico de hiperatividade das crianças ao mesmo tempo em que se vende cada vez mais Play stations, a televisão passa mais de cem canais simultâneos e a internet pode levar qualquer um a qualquer parte do mundo. Estamos em uma cultura da hiperconectividade, tanto em casa quanto nas escolas, e transformamos em patologias os efeitos desta aceleração frenética da relação com o Outro. É no momento em que a criança cumpre o grande projeto da civilização que percebemos que ela fracassa e entra em pane, sem conseguir fixar-se em uma atividade única, nem que seja conversar com apenas uma pessoa na internet. Ela tem que sustentar ao mesmo tempo vários diálogos, muitas vezes contraditórios, pois é na infância e na adolescência que o apelo a identificação é mais forte.

E como reage a mesma sociedade que induziu esta hiperestimulação? Ela busca instrumentos de controle e poder sobre tudo que escapa às normas. Trata-se de um projeto que tem, no domínio e na força do poder de controle, uma contenção exatamente daquilo que escapa à norma, em um mundo que cada vez mais não sabe muito bem como lidar com tudo que é exceção. Picasso tinha uma frase que eu acho muito bonita e que diz o seguinte: “É preciso muitos anos para que a gente consiga aprender a ser criança”. Ou seja, a criança pode conter o melhor de nós, mas ela também possui essa liberdade e vontade de gozo que podem ser extremamente subversivas e perturbadoras. Elas possuem essa capacidade de inventar e questionar os valores do mestre perturbando a paz comunitária.

Podemos igualmente constatar que o apelo às normas e avaliações se faz mais presente no momento em que, visivelmente, há uma crise das posições de autoridade, daquilo que Freud situava a partir do Édipo como sendo a função paterna. Freud viveu em um universo onde a família edípica era muito evidente, muito diferente de nossos tempos. As novas expressões familiares associadas ao individualismo contemporâneo parecem ter mandado o complexo de Édipo para os ares. O que resta, contudo, do Édipo é a constatação de que a criança desde muito cedo faz escolhas, escolhas que passam pelo modo como vão organizar seu regime de gozo e transgressão.

A crise de autoridade tradicional faz com que ela retorne sob uma forma de autoridade insensata. É verdade que a lei paterna é sempre um tanto quanto insensata, na medida em que dizemos: faça o que eu digo, mas não faça o que eu faço. Já é algo meio louco. Já é uma contradição interna na própria lei paterna. Mas, o que percebemos é que é possível exercer a autoridade para além do pai, apoiando-se na autoridade de certos números e estatísticas produzidos por pessoas que se autorizam a afirmar que possuem o poder da verdade científica. Basta aparecer um texto dizendo-se científico por exprimir números e tabelas e rapidamente isto assume valor de verdade. Sabemos que não é assim que a verdadeira ciência avança, a verdadeira ciência nunca se autoriza a falar em nome da verdade pois ela sabe que os experimentos se sucedem, e que todo experimento ou conjunto de experimentos é sempre muito distante do que se passa na vida real das pessoas. Em um mundo onde há uma total descrença dos valores tradicionais e no simbólico, cada vez mais é possível confundir ciência e pseudociência, ou cientificismo.

A pseudo ciência, a patologia da vida cotidiana e o lugar da transferência:

O preocupante é que estamos longe de pensar que a febre de diagnósticos da infância se faz em um ambiente de neutralidade científica. Não é novidade para ninguém o peso assumido nesse processo por diversas empresas farmacêuticas de atuação global, multinacionais, que são parte interessada da farmacologização de toda experiência humana. Assim, aplicar em massa um diagnóstico, sem se ocupar do caso a caso, pautando-se exclusivamente em questionários, tem um aspecto absolutamente monstruoso quando pensamos que milhões de pessoas podem ser tratadas desnecessariamente.

Passamos da psicopatologia da vida cotidiana à patologia da vida cotidiana.
 O que percebemos é que cria-se, deste modo, uma sociedade de inibidos. Uma educação feita para inibidos, no sentido de que somente aquele que se inibe, aquele que não ousa, aquele que não levanta muito o dedo, aquele que fica comportado, aquele que segue os ideais, escapa de uma rotulação.
 Há, contudo, muitos riscos em fazer uma clínica do mental voltada para o bem de todos e a ordem pública.

Para ilustrar o que digo vou me servir de uma pequena anedota, infelizmente verdadeira, que aconteceu no momento que eu era diretor do Hospital Juliano Moreira. Certa feita me pediram autorização para a saída de um paciente. Ele deveria fazer um procedimento externo, como tantas vezes ocorre em um hospital especializado que depende de outros serviços. Nesse dia, uma residente de psiquiatria, das melhores inclusive, pede para que eu assine um “papel de transferência”. Eu já estava assinando o papel quando li uma frase que me chamou atenção – pensei que fosse um equívoco dela – “paciente sendo transferido para psicocirurgia”. Soube aí que já estava tudo certo, inclusive junto ao conselho regional de medicina. Fizemos então uma pequena reunião para discutir o caso. Era exatamente o caso de uma pessoa absolutamente infernal, impulsiva, que vivia em uma cidade no interior da Bahia onde destruía tudo. Ele batia em todo mundo, era agressivo, batia na mãe, etc. Já haviam tentado vários medicamentos e nenhum funcionara muito bem, ou seja, aquele paciente muito facilmente podia angariar o ódio e o desejo de que ele morresse de toda uma equipe. É normal, ou seja, isso é perfeitamente compreensível, esse desejo de morte.

Acontece que ele iria ser submetido a uma cirurgia em nome da ordem pública, e foi isso que me preocupou e me fez impedir a cirurgia. Ou seja, quando a psiquiatria começa a agir não em nome da clínica, mas em nome da ordem pública, de preservar a paz, de acalmar aquilo que quer, nós estamos a um passo dos piores equívocos que já houve entre a mistura de psiquiatria e poder. Em nome da ordem pública, dos que mantém o poder, é possível inclusive criar diagnósticos os mais bizarros. O grande Moacyr Scliar nos conta essa impressionante passagem da história que mostra os abusos do poder:

A melancolia do negro era uma situação considerada, nas sociedades escravistas, “normal”. Anormal era o desejo de fugir, rotulado como manifestação maníaca: a drapetomania (do grego drapetes, fugitivo), termo cunhado em 1854 pelo médico norte-americano Samuel A. Cartwright, não era a única doença que os médicos diagnosticavam nos negros… sofriam também de “diestesia etiópica”, uma enfermidade que consistia em ignorar a importante noção de propriedade (Scliar, 2003) 1.

O infantil, o feminino e a loucura: cada um tem um pouco

Voltando ao nosso tema, percebemos que o infantil é inquietante, e também por isto, pode facilmente ser submetido à estratégias de poder. Vale a pena ressaltar a origem da palavra infância, infância vem do latim in fari, aquilo que vem de fora do discurso, ou seja, aqueles sujeitos que não podem tomar a palavra por si próprios. São aqueles que não possuem um discurso próprio sendo necessário que alguém fale por eles.

É possível assim fazer uma série aparentemente esdrúxula mas que na verdade não tem nada de esdrúxula. As crianças, as mulheres e os loucos são os maiores alvos da segregação, são aqueles que na sociedade mais inquietam, exatamente porque não se submetem ao discurso comum e falam sempre como exceção à norma. Daí a tentação permanente do uso da “disciplina” a partir de algum discurso de autoridade. Tanto no infantil quanto no feminino ou na loucura, como não se sabe muito bem como se usar a lei, lança-se mão da força.

Contudo, a partir da psicanálise, podemos afirmar que função paterna é uma coisa e poder paterno é outra. A função paterna é uma função que tem como ação nuclear conseguir que a criança saiba se orientar no mundo, e não ficar completamente voltada para seu mundo narcísico. É o que permite, por exemplo que ela apreenda o que é dentro e fora. Que ela saiba por exemplo que, quando há uma interdição, não que ela não possa ultrapassar esta interdição, mas que ela saiba ser responsável pelo seu ato de ultrapassar esta interdição. É por isso que Freud colocava o ato de educar como um ato impossível.

Educar passa por algo que escapa ao educador, trata-se de promover uma disposição ao conhecimento que é sempre do educando. Lembro-me de um velho mestre de português que nos dizia que aquele professor que exclama “eu estou a três horas ensinando aqui e ninguém aprende”, esse professor não conhece o português, porque só se ensina algo quando alguém aprende. Ou seja, uma coisa é gritar, uma coisa é tentar pela força ser escutado e outra coisa é conseguir ser escutado.

Como atingir essas crianças, por exemplo, quando entendemos que a lei tem sempre um componente subjetivo para que seja eficaz? Quando a lei vem de fora não estamos no domínio da ética, estamos apenas no âmbito da moral coletiva, pois nesse caso não existe mais a capacidade de escolher. Educar é um ato que vai mais além da tecnologia da educação, que por certo é muito importante, pois deve levar em conta a contingência do encontro, o modo como vai se abrir para cada um o desejo de saber, e não a obrigação de saber. Não há tecnologia pura que dê conta de educar. Conseguimos no máximo adestrar, mas não educar, se não levamos em conta que o educar envolve realmente o desejo de saber. É preciso que a criança tenha curiosidade. Como estimular essa curiosidade na criança? O que se percebe é que há um fracasso dos métodos ortodoxos e que a escola precisa ser repensada realmente para o século XXI.

O ato de educar tem então este desafio do encontro da tecnologia cada vez mais admirável com o que o educador tem de mais humano. Há aqui uma semelhança entre o problema da educação e da formação de novos médicos. Os novos médicos estão cada vez mais expertos em tecnologia e cada vez mais distantes da clínica, que é um exercício muito mais amplo do que ler os resultados dos exames. Os novos médicos acham completamente desinteressante conhecer mais da vida subjetiva de seus pacientes, eles ignoram como isso é crucial na condução do tratamento. É bem provável que a criança ache muito mais interessante a utilização de novos gadgets como os Ipad’s e celulares para obtenção de informação do que simplesmente escutar o professor, pois é isso que elas observam em seus pais na vida cotidiana. Não é que vamos transformar os professores em artistas do Cirque Du soleil para que consigam dar aula. É claro que o professor tem que passar uma disciplina, mas o mais importante é que educar realmente é fomentar esse desejo de saber, essa curiosidade, e o que eu percebo é que a ritalina, assim como outros medicamentos, matam tudo o que tem a ver com desejo e a curiosidade.
Há um afastamento, há um assassinato da condição de sujeito livre para desejar e conhecer o que quiser e como quiser. Isso é muito comum em todas as drogas, houve uma época em que diziam que nunca mais apareceriam nos consultórios dos psicanalistas sujeitos masculinos impotentes, porque com o Viagra não teria mais isso. Bom, o que a gente percebe é que eles continuam usando Viagra e eles chegam e nos procuram dizendo: eu tenho a ereção que queria mas continuo sem conseguir desejar. O que se percebe com a medicalização é que para cada uso prescrito pela ordem médica para determinada substância, imediatamente se faz um uso desviante, um uso errático, um uso ligado ao comércio que não passa pela prescrição médica. Há um comércio totalmente baseado no uso e abuso da medicação fora do circuito médico e que é tolerado por ser milionário. Todos vocês devem receber cotidianamente mensagens vendendo Viagra ou medicações para emagrecimento como spams em seus computadores.

Dos efeitos da morte do desejo: a morte da clínica

A economia da indústria farmacêutica, que movimenta milhões de pessoas, é diretamente implicada na medicalização da existência. Trata-se, no fundo,  de um dos efeitos da morte da clínica psiquiátrica. Hoje a psiquiatria mal se sustenta nesse nome, ela foi pulverizada pelas neurociências. Não que as neurociências não tenham deixado de fazer progressos formidáveis para a humanidade, mas muitos se autorizam dos avanços da ciência para extrair resultados que não são nada científicos e sim resultados que alimentem a máquina capitalista. Quando falo de morte da clínica é porque ninguém mais se interessa pela psicopatologia, ninguém se preocupa com o que fazer da psicopatologia. O DSM IV, quando foi lançado no Estados Unidos, virou um Best Seller que vendeu um milhão de cópias. É óbvio que não se precisava de um milhão pois não havia tantos psiquiatras assim. O fato é que ele deixou de ser simplesmente um código dirigido para orientar questões médicas para virar um hit de consumo, para ditar a moda, ditar o que as pessoas têm ou são. 
Ou seja, a popularização das patologias psiquiátricas formou um espelho do mundo, tentando mapear a estranheza que todos sentimos diante de pensamentos, compulsões e medos que escapam a nosso dispositivo racional. Ao reler “A Historia da Loucura”, de Foucault, percebemos que as patologias psiquiátricas produziam a segregação daquele que era diferente da sociedade. Hoje as patologias psiquiátricas visam também isolar aquilo que é diferente da norma em nós mesmos, nossa família, nosso circulo social.

No ano passado, ocorreu um grande movimento da alguns setores da Saúde Mental americana tentando frear a APA, que é a Associação Psiquiátrica Americana, quando esta apresentou o DSM V. Diversos setores denunciaram o enorme compromisso dos psiquiatras que organizaram o DSM V com a indústria farmacêutica. Trata-se de um enorme conflito de interesses que tem como efeito principal a medicalização de espectros cada mais amplos da sociedade.

Finalmente, como a psicanálise pode participar disso? Resgatando a própria noção do que é clinica. A clínica singular, e não uma clínica que apaga o que o sujeito tem de mais único em questionários e protocolos de atendimento. Porque o modo como cada um é afetado pela linguagem, pela história de vida, marca de modo aleatório e imprevisível sua existência. Mesmo que tenhamos cem pessoas hiperativas, se as escutamos, teremos cem histórias de vida diferentes que impedem a redução do sintoma psíquico a um traço comum.

1 – Scliar M., Saturno nos Trópicos, p.196.